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商業(yè)保險推進社會治理的“頭雁”實踐,通過健康保險全面服務國家戰(zhàn)略

來源:漯河網(wǎng) 時間:2022-09-22 16:18:00 點擊: 今日評論:

  無論是基于廣大民眾對于減輕醫(yī)療負擔,解決“因病致貧,因病返貧”的需求,還是中高收入人群對于定制化、高質(zhì)量醫(yī)療服務的需求,健康保險毫無疑問是每一個人感受最為明顯、觸達最為頻繁的保險類型。在中國人口老齡化趨勢和疫情的持續(xù)影響下,民眾健康意識進一步激發(fā),讓健康保險與國計民生的聯(lián)系愈加緊密。

  特別是黨的十八大以來,“健康中國”已上升為重要的國家戰(zhàn)略。2020年2月,黨中央、國務院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,提出“促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”,“促進各類醫(yī)療保障互補銜接”,并將商業(yè)健康保險與社保的有效銜接作為重要舉措,為健康保險明確了發(fā)展方向,使健康保險迎來了政策機遇紅利期;2021年9月,國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》,進一步明確基本醫(yī)保“保基本”的定位,鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品,更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費用。

  密集的政策出臺既顯示了黨和國家對保險行業(yè)參與社會治理、承接部分管理職能的決策期待,亦是當前中國醫(yī)療健康事業(yè)改革的迫切需要。

  根據(jù)麥肯錫《奮楫正當時:中國商業(yè)健康保險的挑戰(zhàn)與破局》報告數(shù)據(jù):2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣,其中醫(yī)保支出為2.1萬億元,個人支出為2萬億元,而商業(yè)健康保險賠付僅為0.2萬億元,約占直接醫(yī)療支出的5%。

  事實上,無論是站在“國”的角度——衛(wèi)生總費用占GDP比重不斷提升,還是站在“民”的視角——個人醫(yī)療支出逐年增加,都需要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險經(jīng)濟補償和參與社會管理的職能作用。

  再看處于深度轉(zhuǎn)型改革進程中的中國保險行業(yè),上至頭部巨頭,下至中小機構(gòu),均在改革路上求索前行。在經(jīng)歷快速增長過后,近年來健康保險增速明顯放緩。根據(jù)銀保監(jiān)會最新數(shù)據(jù)顯示:2022年上半年,行業(yè)健康保險保費同比僅有近4個百分點的增長。如何找到一條告別昔日模式、真正走向高質(zhì)量發(fā)展的道路,成為行業(yè)共識。

  在這樣的背景下,承載著民生健康福祉、與社會治理最容易對接的健康保險領(lǐng)域,在市場需求逐漸覺醒的當下,打開了中國商業(yè)保險新的想象空間,成為行業(yè)布局的發(fā)力所在。

  與國民經(jīng)濟社會及保險行業(yè)雙重轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要時點同步,中國商業(yè)健康保險也正在迎來其歷史關(guān)鍵節(jié)點:如何審視當前健康保險所處的歷史方位?如何理解自身之使命與承擔,以更好地把握時代際遇?

  觀察中國人身險行業(yè)歷史最悠久、底蘊最雄厚,實力強勁的壓艙石巨頭——中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽壽險公司”)對健康保險經(jīng)營的多年深耕式探究后,或許在一定程度上回答了這一問題。

  中國人壽壽險公司緊緊圍繞我國醫(yī)保制度特點,將健康保險深深根植于落實國家戰(zhàn)略之中,不斷加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品的供給,支持國家多層次醫(yī)療保障體系建設,在服務國家大局中找到保險主業(yè)發(fā)展與社會福祉的平衡點。在一步一步走出具有中國特色健康保險之路的同時,也給現(xiàn)有保險理論創(chuàng)新賦予了更豐富的內(nèi)涵和外延,在服務國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化過程中正在開展頗有價值的探索與實踐。

  01數(shù)十載深耕:將健康保險嵌入多層次醫(yī)療保障體系

  在我國全民醫(yī)保社會保障制度下,基本醫(yī)療保險無疑是我國“規(guī)模最大的健康險”,這意味著健康保險的高質(zhì)量發(fā)展,必須要緊密圍繞國家醫(yī)保體系展開和延伸。

  中國人壽壽險公司參與政府合作健康保險上的起步,可追溯至2003年。那一年,中國人壽壽險公司開始參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)經(jīng)辦管理,成為最早參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務的商業(yè)保險公司之一。

  2012年,中國人壽壽險公司響應國家六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》,成為第一批參與國家大病保險制度的險企之一,通過大病保險開辟政商合作之路,至今已有十個年頭。數(shù)據(jù)顯示:截至2022年6月底,中國人壽壽險公司在全國承辦200多個大病保險項目,覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民,近80%的項目設置了對困難人群傾斜責任。自2012年國家實施大病保險制度以來,公司大病保險累計賠付7900多萬人次,賠付金額達1500多億元。2012年,青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作,中國人壽壽險青海省分公司作為承辦保險公司之一,為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險服務,打造了“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務模式。2018年,中國人壽壽險金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險項目,該項目配合當?shù)卣谌珖讋?chuàng)并實施了覆蓋全民、制度統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、政策統(tǒng)籌的“選繳保費法”大病保險制度,實現(xiàn)了“政府引導、公眾參與、社會協(xié)同”的新模式。

  除承辦大病保險業(yè)務之外,中國人壽壽險公司還與各級政府部門合作開展社保補充醫(yī)療保險業(yè)務,作為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的補充與延伸,深化醫(yī)療保障與商業(yè)保險融合發(fā)展,實現(xiàn)了對地方保障需求的精準對接。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司在26個省(自治區(qū)、直轄市)承辦補充醫(yī)療保險項目170多個,覆蓋超過5800萬人。這其中就包含2019年起中國人壽壽險珠海分公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作、共同開展的“大愛無疆”醫(yī)療保險項目。通過構(gòu)建“基本+大病+附加補充”的多層次醫(yī)療保障體系,解決了廣大人民群眾因患重大疾病帶來的高額醫(yī)療費用負擔的痛點難點問題。

  隨著“一城一策”的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險——“惠民保”的興起,中國人壽壽險公司與各地地方政府的合作再上一個臺階。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司已在21個省(自治區(qū)、直轄市)累計落地近70個城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目,在辦項目的承保人數(shù)超過1800萬。其中,杭州“西湖益聯(lián)保”、廣州“穗歲康”等項目均獲得了較好的社會效應。

  不懈堅持,說易行難。中國人壽壽險公司始終堅持國企擔當,在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上不斷遞進、延伸著健康保險的保險保障功能,積極作為、苦練內(nèi)功,持續(xù)與各級地方政府共同構(gòu)建“基本+大病+補充+救助”的多重保障網(wǎng)。

  02百款新品豐富健康保險內(nèi)涵,探索護理保障新領(lǐng)域

  健康保險的快速發(fā)展,除了提升醫(yī)療費用報銷比例外,也給完善社會保障體系帶來了廣闊的創(chuàng)新空間。社會各界長期呼吁的長期護理保險就是其中一例。據(jù)《中國養(yǎng)老服務藍皮書(2012—2021)》預計,2025年我國失能總?cè)丝趯⑸仙?279.22萬人,2030年將達1億人。隨著人口預期壽命提升、老齡化程度加深,帶病生存甚至長期失能、失智生存將成為我國部分人群常態(tài)化的現(xiàn)象,這不但將加重家庭的負擔,還會影響人們的生活質(zhì)量。

  建立長期護理保險制度的建立一直備受關(guān)注,被視為應對人口老齡化、健全社會保障體系作出的一項重要部署。由于經(jīng)驗和條件的缺乏,長期護理保險的發(fā)展前期一直較為緩慢,早期涉足這一領(lǐng)域的保險公司更多關(guān)注產(chǎn)品的設計與形態(tài),絕大多數(shù)僅提供護理保險金給付責任,未能脫離金融支付手段的窠臼。

  2016年,人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》,為保險行業(yè)在該領(lǐng)域的進一步探索發(fā)展提供了政策契機。作為健康保險領(lǐng)域的巨頭之一,中國人壽壽險公司深刻理解健康保險的實質(zhì)內(nèi)涵是包括各種保險保障、健康管理在內(nèi)的各種給付、服務形式的整合。憑借自身多年布局形成的經(jīng)驗和資源,中國人壽壽險公司致力于打造長期護理保險支持體系,正在形成“產(chǎn)品線+服務線”的融合,為長期護理保險提供后端的各種服務、管理及風險管控,尋求創(chuàng)新突破。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司累計在17個省市(自治區(qū)、直轄市)承辦長期護理保險項目60多個,覆蓋近2600萬人。

  其中成都項目創(chuàng)新實踐護理服務全流程、網(wǎng)格化管理,打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標桿,制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理規(guī)范,并建立了一支50余人的專業(yè)服務團隊,醫(yī)學背景人員占比達50%,為長期護理保險提供了充實的專業(yè)支撐;山東東營項目服務覆蓋120萬參保人,助力鞏固脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接成為該項目的特色。

  事實上,將商業(yè)保險與社保制度融合的長期護理保險創(chuàng)新,僅是過去幾年中國人壽壽險公司在健康保險領(lǐng)域創(chuàng)新探索的一個方面。近年來,中國人壽不斷加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給。在豐富健康保險產(chǎn)品體系方面,中國人壽壽險公司堅持回歸保障本源,依托人身險專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢,建立了豐富多元、長短搭配的健康保險產(chǎn)品體系,包括面向個人客戶的“國壽福”、“尊享福”、“康寧保”、“康悅”系列產(chǎn)品體系,面向政府和企業(yè)客戶的大病保險、長期護理保險、補充醫(yī)療保險、計生保險、老齡保險、小額保險、員工福利等系列產(chǎn)品體系。2018年至2021年,結(jié)合客戶多樣化、個性化的健康保障需求,開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品百余款。數(shù)據(jù)顯示,中國人壽壽險公司健康保險保費規(guī)模已從“十二五”末2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元,年均復合增長超19%。

  中國人壽壽險公司不斷提高健康保險業(yè)務運營服務水平,形成相對成熟的產(chǎn)品開發(fā)、核保核賠風控體系,積極搭建為政府和醫(yī)療機構(gòu)服務的政策性業(yè)務IT平臺,打造具備醫(yī)藥、信息、風控等相關(guān)專業(yè)背景人員的服務隊伍,智能化、專業(yè)化服務水平不斷提升。

  03商業(yè)健康保險的未來:政策與科技推動下的轉(zhuǎn)型發(fā)展

  “積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務,探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。這句話摘自《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,既是國家對商業(yè)健康保險的期待,也是金融保險央企中國人壽壽險公司必須面對的考題:如何助力國家醫(yī)保治理?

  中國人壽壽險公司的答案是:憑借自身多年的積累,充分發(fā)揮健康保險“連接器”、“放大器”作用。一方面,鏈接各類資源,在政商合作中提升醫(yī)保、社保等政府項目的效率與服務體驗,實現(xiàn)在商業(yè)保險推動下“政府引導、公眾參與、社會協(xié)同”的社會治理模式,促進“共建共治共享”;另一方面,在提高人民群眾保險保障水平、提升“幸福感”與“獲得感”的同時,逐步找到實現(xiàn)商業(yè)價值的切入口,讓人們真正看到商業(yè)與社會民生正向循環(huán)的可能性。

  這個過程之中,中國人壽壽險公司在醫(yī)療保障經(jīng)辦方面積攢了大量寶貴的“共建共治”經(jīng)驗,從基本醫(yī)保經(jīng)辦擴展至基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、工傷保險、生育保險、扶貧防貧、意外醫(yī)療、職工補充、基金監(jiān)管等諸多類型健康保障委托管理服務,并在河南、江蘇、廣東、貴州等多個省份先后打造了一批典型模式。截至2022年6月底,中國人壽壽險公司持續(xù)承辦300多個健康保障委托管理項目,服務人群超過1億人。

  除此之外,中國人壽壽險公司還在集團“大健康”戰(zhàn)略框架和強大科技投入下,正在構(gòu)建具有中國人壽特色、覆蓋全生命周期的健康服務體系。據(jù)介紹,截至2022年6月底,“國壽大健康”平臺已對接提供100余個健康服務項目,面向中國人壽個人、團體客戶提供多樣化健康服務,持續(xù)探索“保險保障+健康服務”的模式創(chuàng)新。

  近年來,為積極響應國家醫(yī)保支付方式改革政策,中國人壽壽險公司積極聯(lián)合相關(guān)醫(yī)??萍计髽I(yè),在遼寧營口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與國家DIP、DRG等支付方式改革,并取得初步成效。搭建了“智能審核+機構(gòu)巡查+案件調(diào)查+專家會審”的“四位一體”醫(yī)療風險管控體系,有效助力提高醫(yī)保基金監(jiān)管水平和使用效能。

  以上這些不僅體現(xiàn)中國人壽壽險公司健康保險經(jīng)營的專業(yè)能力,更在一定程度上實現(xiàn)了更高層面的社會治理效率助力。

  從傳統(tǒng)的“單一支付方”到“全流程管理服務”,從“保險保障為主”到“社會管理為主”,在“健康中國”戰(zhàn)略下,中國人壽壽險公司不斷深化實踐認知:健康保險應從純粹的保險保障、保險金給付,向提供健康管理、參與社會管理轉(zhuǎn)變,在與醫(yī)保等社會保障深度綁定的基礎(chǔ)上,真正實現(xiàn)商業(yè)保險對社會治理的深度參與,找到商業(yè)健康保險與社會利益的最大平衡點。
責編:翟柯   編審:陳向黨  終審:汪中東

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